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Aneurisma dell’aorta toracica

Aneurisma dell’aorta toracica
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la familiarità tra i principali fattori di rischio



L’aneurisma è una dilatazione patologica, permanente, del calibro di un’arteria dovuta all’alterazione delle sue pareti. Quando ad essere interessata dalla dilatazione è l’aorta, l’arteria più grande ed importante del corpo umano, l’aneurisma costituisce un serio pericolo per la vita di chi ne soffre.

Al suo interno, infatti, scorre tutto il sangue - ricco di ossigeno e nutrienti - che dal cuore viene “spinto” agli arti (braccia e gambe), al cervello, agli organi contenuti nell’addome.

Nell’aorta è possibile distinguere 4 tratti: ascendente, arco aortico, toracico, addominale.
In questa pagina ci concentriamo sull'aneurisma dell'aorta toracica:

 

Quali sono le cause dell’aneurisma dell'aorta toracica?

Tra le cause più comuni e frequenti alla base della dilatazione aortica (aneurisma) gli specialisti indicano la malattia aterosclerotica. I fumatori, i diabetici, i soggetti ipertesi e quelli con alti valori ematici di colesterolo sono pertanto maggiormente esposti al rischio di sviluppare un aneurisma dell’aorta. A questi fattori se ne aggiungono altri che possono contribuire alla sua insorgenza, tra cui: la causa “genetica” (o congenita o familiare) specie negli aneurismi toracici (utile la con-sulenza in centri qualificati), l’età avanzata, la razza, i traumi, le patologie del tessuto connettivo tali da compromettere l’integrità della parete arteriosa.

 


I sintomi dell’aneurisma toracico

Nei soggetti affetti da aneurisma dell’aorta toracica ascendente, dell’arco aortico e dell’aorta discendente i sintomi associati alla dilatazione del calibro arterioso sono pressoché nulli in quanto la sacca aneurismatica cresce piuttosto lentamente. La comparsa di forti dolori al torace indica invece la rottura dell’aneurisma. Vi sono poi altre manifestazioni della più che probabile presenza di un aneurisma correlati alla compressione delle strutture anatomiche circostanti - quali disfagia (disturbo della deglutizione), dispnea (mancanza d’aria) o mutamenti nel tono della voce - o alla fistolizzazione (apertura) dell’aneurisma nei visceri cavi attorno ad esso (emot-tisi=sangue dalla bocca, ematenesi = sangue proveniente dallo stomaco). 

 

 

Diagnosi dell’aneurisma toracico


L’angioTC - esame radiologico non invasivo, con mezzo di contrasto, per lo studio dei vasi sanguigni - rappresenta l’indagine diagnostica più specifica, sebbene poco sensibile nel determinare le dimensioni della radice aortica (il primissimo tratto dell’aorta) e sia controindicata in chi soffre d’insufficienza renale o risulti allergico al mezzo di contrasto. L’angioRMN  (studio dei vasi sanguigni con Ri-sonanza Magnetica) è al contrario più precisa nel valutare la radice aortica ma è as-solutamente da evitare nei portatori di pacemaker o nei soggetti claustrofobici. 

 

Quale terapia nei casi di aneurisma toracico?


La soluzione terapeutica dell’aneurisma è quasi esclusivamente di tipo chirurgico. Se l’aorta presenta una dilatazione della porzione toracica (tratto ascendente, arco aortico e tratto toracico discendente), l’intervento è di competenza del cardiochirurgo. Tuttavia, nella terapia anche i farmaci rivestono un ruolo non secondario: ad iniziare da quello di abbassare la pressione arteriosa. Più nello specifico alcuni medicinali, detti Sartanici, sembrano agire direttamente sulle pareti del vaso sanguigno, rallentandone la dilatazione.

 

Aneurisma dell’aorta toracica, perché e quando operare: le Linee guida


L’aneurisma assomiglia molto alle bolle che si formano sulle camere d’aria - ormai deteriorate e poco elastiche - delle ruote di una bicicletta. Il continuo passaggio del sangue all’interno dell’aorta provoca, in presenza di alterazioni nella struttura della pa-rete arteriosa, un progressivo indebolimento del vaso fino a renderlo estremamente vulnerabile alla dilatazione. Oltrepassato un certo limite - fissato statisticamente in letteratura medica e comprovato dagli studi clinici effettuati - questa dilatazione non si arresta più e aumenta di volume: la conseguenza è l’evidente assottigliamento delle pareti aortiche. Come nelle bolle che si creano sulle camere d’aria e corrono il ri-schio di esplodere da un momento all’altro, provocando la violenta rottura del pneu-matico, così per l’aorta vi è il concreto pericolo di un improvviso cedimento e di un’emorragia talmente estesa da portare alla morte del malato in pochi minuti. 

Il pericolo aumenta in modo significativo con aneurismi che superano i 5 centimetri di diametro. L’indicazione al trattamento chirurgico è quindi imprescindibile: in situazioni d’imminente rottura; quando il paziente ha subito ripetuti ricoveri per tromboembolie al cervello, ai reni, all’intestino, alle gambe (alla parete arteriosa dilatata possono aderire coaguli che il flusso sanguigno stacca e trasporta in circolo occludendo i vasi più piccoli); oppure lamenta forti dolori dovuti alla compressione o al danneggiamento degli organi vicini. 

 

In che modo si esegue l’intervento chirurgico?


L’intervento fa parte dei trattamenti di chirurgia maggiore e si esegue in anestesia totale utilizzando il monitoraggio dei parametri vitali durante e dopo l’operazione. 

Nei casi di aneurisma dell’aorta ascendente e dell’arco aortico, il cardiochirugo prati-ca un’incisione centrale del torace attraverso lo sterno (sternotomia mediana verticale). L’apertura della cassa toracica consente di esporre tutto il cuore, l’aorta ascendente e parte dell’arco aortico (chirurgia tradizionale o a cielo aperto). 
La chirurgia dell’aneurisma ascendente può essere altresì praticata “incidendo” solo la parte superiore dello sterno.

Una volta messa in funzione la macchina cuore-polmone (CEC, circolazione extra-corporea), l’attività cardiaca viene - temporaneamente - bloccata facendo ricorso ad una specifica miscela di farmaci. La cardioplegia, questo il termine tecnico, è utilizzata a protezione del miocardio durante l’ischemia (assenza di afflusso sanguigno) derivante dal clampaggio (chiusura con pinza chirurgica apposita) dell’aorta ai fini dell’intervento. 

Completata la prima parte, si elimina la porzione di aorta dilatata (aneurisma) e si sostituisce il tratto malato con la cucitura di una protesi artificiale (protesi tubulare). 

 

Aneurisma aorta ascendente ed insufficienza valvolare


In alcune situazioni, oltre all’aneurisma dell’aorta nel paziente può coesistere una grave insufficienza (incapacità a funzionare correttamente) della valvola aortica (la valvola che regola il flusso di sangue pompato dal cuore verso l’intero organismo). Il cardiochirurgo procede pertanto ad asportare anche la valvola deteriorata, impiantando un’altra protesi artificiale (una valvola meccanica o biologica a seconda della valutazione clinica) e reinnestando sulla precedente protesi tubulare le ar-terie coronarie (le arterie originanti dall’aorta) il cui compito è quello di ossige-nare il muscolo cardiaco. Ma vi è anche un’altra opzione, ovvero un intervento più “raffinato” - metodica Tirone David - per mezzo del quale la valvola aortica na-tiva (naturale) del paziente viene reimpiantata sulla protesi tubulare se e quando i lembi valvolari della stessa non siano di per sé già malati e compromessi in modo irreparabile. E’ però una procedura da affidare soltanto a mani molto esperte. 

Negli interventi sull’arco aortico occorre inoltre reimpiantare le arterie (i vasi epiaortici) che portano sangue al cervello e agli arti superiori. Alla circolazione extracorporea si affiancano dunque tecniche di ipotermia profonda e protezione cerebrale. 

 

Aneurisma aorta toracica discendente


Per affrontare un aneurisma dell’aorta toracica discendente, il cardiochirurgo pratica invece un’incisione nella parte sinistra del torace (toracotomia laterale). Se l’aneurisma coinvolge pure l’aorta addominale, il taglio chirurgico sarà esteso all’addome tramite il diaframma. L’approccio è poi del tutto simile a quello descritto per l’aorta ascendente con la sostituzione del tratto di aorta malato per mezzo di una protesi artificiale tubulare. In seguito vengono reimpiantate le arterie che ossigenano il midollo spinale e, più in basso, le arterie dedicate all’apparato digerente e ai reni. 

 

Chirurgia tradizionale o protesi endovascolare?


Gli aneurismi dell’aorta toracica discendente e, in casi selezionati, dell’arco aortico oggi possono essere trattati con un approccio meno invasivo per il paziente. Ciò gra-zie all’impiego di endoprotesi posizionate all’interno del lume arteriorso utilizzando metodiche che sfruttano gli accessi offerti dalla normale rete vascolare. Il dispositivo (catetere) contenente l’endoprotesi da applicare, è sottile e flessibile: viene inserito in un’arteria, in genere quella femorale, all’altezza dell’inguine e da qui fat-to risalire fino al punto desiderato. Il suo avanzamento è costantemente monitorato per mezzo di uno specifico sistema di imaging (controllo tramite immagini) molto avanzato. Raggiunta l’area da trattare, il catetere rilascia l’endoprotesi - che si espande in modo automatico - per poi essere recuperato seguendo lo stesso percor-so d’introduzione, ma in senso inverso. La protesi (TEVAR nel linguaggio medico), composta da un tubo di tessuto sintetico avvolto da una retina metallica, ha lo scopo di riparare/rinforzare l’aorta così da prevenire/scongiurare la rottura dell’aneurisma. Rispetto alla tecnica operatoria standard, l’impianto endoprotesico non necessi-ta d’incisione toracica (niente ferite, nessun sanguinamento, niente stress da trauma ortopedico); non richiede l’asportazione dei segmenti aortici compromessi; non ricorre alla circolazione extracorporea (CEC, macchina cuore-polmone); può essere eseguito in anestesia locale ed abbrevia la degenza ospedaliera. 

 

Cosa succede se non ci si sottopone all’intervento?


Chi decide di non sottoporsi all’intervento per un aneurisma dell’aorta toracica e sceglie di proseguire con la sola terapia farmacologica (farmaci antipertensivi), deve sapere di andare incontro ad un rischio, molto elevato nel tempo, d’improvvisa rottura dello stesso e quindi a conseguenze probabilmente letali. Fermo restando le valutazioni di ordine clinico precedenti l’operazione e le condizioni generali del paziente, il successo del trattamento chirurgico sfiora, infatti, il 100%.